의료급여법-시행령

①수급권자는 법 제3조제3항에 따라 1종수급권자와 2종수급권자로 구분한다.  <개정 2015. 6. 30 .>

②1종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.  <개정 2003. 1. 2., 2003. 12. 30., 2004. 12. 30., 2005. 7. 5., 2008. 2. 19., 2008. 2. 29., 2009. 2. 6., 2009. 12. 31., 2010. 3. 15., 2012. 6. 7., 2013. 9. 3., 2016. 6. 28., 2022. 8. 9 .>

③ 제2항제1호가목4)에 따른 근로능력평가의 기준, 방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다.  <신설 2022. 8. 9 .>

④2종수급권자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로 한다.  <개정 2003. 12. 30., 2004. 12. 30., 2008. 2. 19., 2008. 2. 29., 2009. 2. 6., 2010. 3. 15., 2022. 8. 9 .>

① 법 제3조의3제4항에 따라 국가보훈부장관 또는 국가유산청장의 추천을 받으려는 사람은 보건복지부령으로 정하는 추천 신청서에 보건복지부령으로 정하는 서류(전자문서를 포함한다. 이하 같다)를 첨부하여 국가보훈부장관 또는 국가유산청장에게 추천 신청을 하여야 한다.  <개정 2023. 4. 11., 2024. 5. 14 .>

② 제1항에 따른 추천 신청을 받은 국가보훈부장관과 국가유산청장은 해당 신청자의 가족(국가보훈부장관과 국가유산청장이 해당 신청자와 함께 의료급여를 받을 필요가 있다고 인정하여 정하는 범위의 가족을 말하며, 이하 “가족”이라 한다)에 대하여 다음 각 호의 요건을 충족하는지를 확인하여야 한다.  <개정 2023. 4. 11., 2024. 5. 14 .>

③ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 제2항 각 호의 요건을 모두 충족하는 신청자와 그 가족을 해당 신청자의 주소지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 법 제3조제1항제5호 또는 제6호에 따른 수급권자로 인정할 필요가 있는 사람(이하 “의료급여 인정 대상자”라 한다)으로 추천하여야 한다.  <개정 2022. 8. 9., 2023. 4. 11., 2024. 5. 14 .>

④ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 제3항에 따라 의료급여 인정 대상자를 추천하는 경우 추천 신청자로부터 제출받은 제1항의 서류를 함께 제출하여야 한다.  <개정 2023. 4. 11., 2024. 5. 14 .>

⑤ 제3항에 따라 의료급여 인정 대상자를 추천받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자 인정 여부와 수급권자로 인정하는 경우 의료급여의 내용을 결정하고 그 결정 내용을 서면(전자문서를 포함한다)으로 해당 추천 기관에 알려야 한다. 

⑥ 국가보훈부장관과 국가유산청장은 의료급여 인정 대상자의 추천 기준을 매년 9월 30일까지 보건복지부장관에게 통보하여야 한다.  <개정 2023. 4. 11., 2024. 5. 14 .>

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 의료급여 인정 대상자 추천에 관한 사항은 보건복지부장관이 따로 정한다. 

① 법 제6조에 따라 특별시ㆍ광역시ㆍ특별자치시ㆍ도ㆍ특별자치도(이하 “시ㆍ도”라 한다)에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함한 7명 이하의 위원으로 성별을 고려하여 구성하고, 시(특별자치도의 행정시는 제외한다. 이하 같다)ㆍ군ㆍ구(자치구를 말한다. 이하 같다)에 두는 의료급여심의위원회는 위원장 및 부위원장 각 1명을 포함한 5명 이하의 위원으로 성별을 고려하여 구성한다.  <개정 2013. 12. 11 .>

②시ㆍ도에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.  <개정 2013. 12. 11., 2014. 7. 16 .>

③시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회는 다음 각 호의 사항을 심의한다.  <개정 2003. 1. 2., 2013. 12. 11 .>

①보건복지부, 시ㆍ도 및 시ㆍ군ㆍ구에 두는 의료급여심의위원회(이하 “각 위원회”라 한다) 위원의 임기는 3년으로 하되, 연임할 수 있다. 다만, 법 제6조제3항제3호 또는 법 제6조제4항제3호의 규정에 의한 공무원인 위원의 임기는 해당 직에 재직하는 기간으로 한다.  <개정 2008. 2. 29., 2010. 3. 15 .>

②각 위원회의 위원장은 해당 위원회를 대표하며, 그 위원회의 사무를 통할한다. 

③각 위원회의 부위원장은 위원장을 보좌하며, 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없는 때에는 그 직무를 대행한다. 

①각 위원회의 위원장은 해당 위원회의 회의를 소집하고, 그 의장이 된다. 

②각 위원회의 회의는 해당 위원회를 두는 기관의 장 또는 재적위원 3분의 1 이상의 회의소집 요청이 있거나 위원장이 필요하다고 인정하는 때에 소집한다. 

③각 위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 

①법 제9조제1항 각 호 외의 부분 후단에 따라 보건복지부장관이 의료급여기관에서 제외할 수 있는 의료기관 등은 다음 각 호와 같다.  <개정 2005. 7. 5., 2007. 2. 28., 2008. 2. 19., 2008. 2. 29., 2010. 3. 15 .>

②의료급여기관에서 제외되는 기간은 제1항제2호 및 제3호의 경우에는 1년 이하로 하고, 제1항제4호의 경우에는 업무정지처분이 끝나는 날까지로 한다. 

①법 제10조에 따라 기금에서 부담하는 급여비용의 범위는 별표 1과 같다.  <개정 2003. 12. 30., 2005. 7. 5., 2013. 12. 11 .>

② 삭제  <2005. 7. 5 .>

③제1항의 규정에 불구하고 법 제15조제1항의 규정에 의하여 의료급여가 제한되는 경우, 기금에 상당한 부담을 초래한다고 인정되는 경우 등 보건복지부령이 정하는 경우 또는 항목에 대하여는 보건복지부령이 정하는 금액을 수급권자가 부담한다.  <개정 2008. 2. 29., 2010. 3. 15 .>

④제1항의 규정에 따라 기금에서 부담하는 급여비용외에 수급권자가 부담하는 본인부담금(이하 “급여대상 본인부담금”이라 한다)과 제3항의 규정에 따라 수급권자가 부담하는 본인부담금은 의료급여기관의 청구에 의하여 수급권자가 의료급여기관에 지급한다.  <개정 2004. 6. 29 .>

⑤제4항의 규정에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금(별표 1 제1호라목ㆍ마목, 같은 표 제2호마목ㆍ바목 및 같은 표 제3호에 따라 의료급여기관에 지급한 급여대상 본인부담금은 제외한다. 이하 이 조에서 같다)이 매 30일간 다음 각 호의 금액을 초과한 경우에는 그 초과한 금액의 100분의 50에 해당하는 금액을 보건복지부령이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장이 수급권자에게 지급한다. 다만, 지급하여야 할 금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 지급하지 아니한다.  <개정 2004. 6. 29., 2007. 2. 28., 2008. 2. 29., 2010. 3. 15., 2012. 6. 7., 2014. 7. 16 .>

⑥급여대상 본인부담금에서 제5항에 따라 지급받은 금액을 차감한 금액이 다음 각 호의 금액을 초과한 경우에는 그 초과금액을 기금에서 부담한다. 다만, 초과금액이 2천원 미만인 경우에는 이를 수급권자가 부담한다.  <개정 2004. 6. 29., 2007. 2. 28., 2009. 3. 31., 2017. 12. 29 .>

⑦시장ㆍ군수ㆍ구청장은 수급권자가 제6항 본문의 규정에 따라 기금에서 부담하여야 하는 초과금액을 의료급여기관에 지급한 경우에는 보건복지부령이 정하는 바에 따라 그 초과금액을 수급권자에게 지급하여야 한다.  <신설 2004. 6. 29., 2008. 2. 29., 2010. 3. 15 .>

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제11조의5제1항에 따라 급여비용의 지급을 보류하려면 해당 의료급여기관에 미리 서면으로 그 내용을 통지하여야 한다. 이 경우 그 서면에 포함되어야 하는 사항은 다음 각 호와 같다. 

② 제1항에 따라 통지를 받은 의료급여기관은 지급 보류에 이의가 있는 경우에는 통지를 받은 날부터 7일 이내에 급여비용의 지급 보류에 대한 의견서에 이의 신청의 취지와 이유를 적고 필요한 자료를 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출하여야 한다. 

③ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제2항에 따라 의료급여기관이 제출한 의견서를 검토한 후 그 결과를 서면으로 통보하여야 한다. 

④ 법 제11조의5제3항에서 “법원의 무죄 판결이 확정되는 등 대통령령으로 정하는 사유”란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유를 말한다. 다만, 제2호 또는 제3호의 경우 불송치 또는 불기소를 받은 이후 해당 사건이 다시 수사 및 기소되어 법원의 판결에 따라 유죄가 확정된 경우는 제외한다.  <개정 2020. 12. 29 .>

⑤ 법 제11조의5제1항에 따라 급여비용의 지급 보류 결정을 받은 의료급여기관은 무죄 판결이나 불송치 또는 불기소를 받은 경우에는 그 사실을 즉시 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통지해야 한다.  <개정 2020. 12. 29 .>

⑥ 제5항에 따라 통지를 받은 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 지체 없이 지급 보류된 급여비용과 지급 보류된 기간 동안의 이자를 지급하여야 한다. 이 경우 이자는 지급 보류한 날부터 지급하는 날까지의 기간에 대하여 지급 보류된 급여비용에 「국세기본법 시행령」 제43조의3제2항에 따른 국세환급가산금의 이자율을 곱하여 산정한 금액으로 한다. 

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 급여비용의 지급 보류에 필요한 세부사항은 보건복지부장관이 정한다. 

① 법 제12조의2제1항 본문에 따라 요양비등을 수급권자 명의의 지정된 계좌(이하 “요양비등수급계좌”라 한다)로 받으려는 사람은 보건복지부령으로 정하는 요양비 지급청구서 등에 요양비등수급계좌의 계좌번호를 기재하고, 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말한다) 사본을 첨부하여 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 제출해야 한다. 요양비등수급계좌를 변경하는 경우에도 또한 같다. 

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제12조의2제1항 단서에 따라 수급권자가 요양비등수급계좌를 개설한 금융기관이 폐업 또는 업무정지ㆍ정보통신장애 등으로 정상영업이 불가능하거나 이에 준하는 불가피한 사유로 이체할 수 없을 때에는 직접 현금으로 지급한다. 

①의료급여기관의 장은 수급권자가 법 제15조제1항의 규정에 의한 급여의 제한사유에 해당된다고 판단되는 경우에는 의사의 진찰소견, 환자 또는 보호자 그 밖의 관계인의 진술내용, 수급권자의 인적사항 등을 지체없이 수급권자의 거주지를 관할하는 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 통보하여야 한다. 

②시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항의 규정에 의하여 통보를 받은 때에는 지체없이 그 수급권자에 대한 의료급여의 필요성 여부를 조사ㆍ확인하여 그 의료급여기관에 통보하여야 한다. 

① 보건복지부장관은 법 제29조제1항에 따른 과징금을 내야 할 자가 납부기한까지 과징금을 내지 아니하면 같은 조 제2항에 따라 납부기한이 지난 후 15일 이내에 독촉장을 발급하여야 한다. 이 경우 납부기한은 독촉장을 발급하는 날부터 10일 이내로 하여야 한다. 

② 보건복지부장관은 과징금을 내야 하는 자가 제1항에 따른 독촉장을 받고도 그 납부기한까지 과징금을 내지 아니하면 법 제33조제1항 및 이 영 제19조제1호에 따라 과징금 징수에 관한 권한을 위임받은 시ㆍ도지사의 요청을 받아 과징금 부과처분을 취소하고 법 제28조제1항에 따른 업무정지처분을 하거나 국세 체납처분 또는 지방세 체납처분(법 제33조제1항 및 이 영 제19조제1호에 따라 과징금 징수에 관한 권한이 시ㆍ도지사에게 위임된 경우만 해당한다)의 예에 따라 징수하여야 한다. 

③ 제2항에 따라 과징금 부과처분을 취소하고 업무정지처분을 하려면 처분대상자에게 서면으로 그 내용을 통지하여야 한다. 이 경우 그 서면에는 처분의 변경사유와 업무정지처분의 기간 등 업무정지처분에 필요한 사항이 포함되어야 한다. 

① 법 제29조의3제2항에 따른 의료급여공표심의위원회(이하 “공표심의위원회”라 한다)는 위원장 1명을 포함한 9명의 위원으로 구성한다. 

② 공표심의위원회의 위원은 보건복지부장관이 임명하거나 위촉하는 다음 각 호의 사람으로 하고, 위원장은 제1호부터 제4호까지의 위원 중에서 호선(互選)한다. 

③ 공표심의위원회 위원(제2항제5호의 위원은 제외한다)의 임기는 2년으로 한다. 

④ 공표심의위원회의 위원장은 공표심의위원회를 대표하고, 공표심의위원회의 업무를 총괄한다. 

⑤ 공표심의위원회의 위원장이 부득이한 사유로 직무를 수행할 수 없을 때에는 위원장이 지명하는 위원이 그 직무를 대행한다. 

⑥ 공표심의위원회의 회의는 재적위원 과반수의 출석으로 개의하고, 출석위원 과반수의 찬성으로 의결한다. 

⑦ 제1항부터 제6항까지에서 규정한 사항 외에 공표심의위원회의 구성ㆍ운영 등에 필요한 사항은 공표심의위원회의 의결을 거쳐 위원장이 정한다. 

① 공표심의위원회는 법 제29조의3제3항에 따라 공표 심의 대상자인 사실을 통지받은 의료급여기관에 대하여 그 통지를 받은 날부터 20일 이내에 소명자료를 제출하거나 출석하여 의견을 진술할 기회를 주어야 한다. 

② 보건복지부장관은 공표심의위원회의 심의를 거쳐 공표 대상자로 선정된 의료급여기관에 대하여 보건복지부 인터넷 홈페이지에 6개월 동안 법 제29조의3제1항에 따른 공표 사항(이하 “공표사항”이라 한다)을 공고해야 하며, 추가로 게시판 등에도 공고할 수 있다. 

③ 보건복지부장관은 보험공단, 심사평가원, 관할 시ㆍ도와 시ㆍ군ㆍ구 및 보건소의 인터넷 홈페이지에 6개월 동안 공표사항을 공고하도록 요청할 수 있다. 이 경우 보험공단, 심사평가원 등 각 기관은 특별한 사유가 없는 한 이에 응해야 한다. 

④ 보건복지부장관은 제2항에 따른 공고 이후에도 해당 의료급여기관이 법 제29조의3제1항 각 호에 해당하는 거짓 청구를 반복적으로 하거나 그 거짓 청구가 중대한 위반행위에 해당하는 경우 등 추가 공표가 필요하다고 인정하는 경우에는 공표심의위원회의 심의를 거쳐 제2항에 따른 공고 외에 「신문 등의 진흥에 관한 법률」에 따른 신문 또는 「방송법」에 따른 방송에 추가로 공표할 수 있다. 

⑤ 제2항에 따른 공고 대상인 의료급여기관을 관할하는 시ㆍ도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 보건소의 장은 「의료법」 제33조제5항에 따른 변경허가ㆍ변경신고 등으로 제2항에 따른 공고기간 중 공표사항이 변경된 사실이 확인되었을 때에는 지체 없이 보건복지부장관에게 그 사실을 알려야 한다. 이 경우 보건복지부장관은 그 변경 사항이 제2항에 따른 공고 내용에 즉시 반영되도록 필요한 조치를 해야 한다. 

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 공표 절차 및 방법, 공표 사항의 변경 등에 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 

①시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 법 제9조제4항제1호의 규정에 의한 급여비용심사기관(이하 “급여비용심사기관”이라 한다)은 법 제30조의 규정에 의한 이의신청을 받은 때에는 그로부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위 내에서 그 기간을 연장할 수 있다. 

②제1항 단서의 규정에 의하여 결정기간을 연장하는 때에는 결정기간이 만료되기 7일전까지 이의신청인에게 이를 통지하여야 한다. 

③시장ㆍ군수ㆍ구청장 및 급여비용심사기관의 장은 제1항의 규정에 의하여 이의신청에 대한 결정을 한 때에는 지체없이 이의신청인에게 이의신청결정서의 정본을 송부하고, 이해관계인에게 그 사본을 송부하여야 한다. 

① 법 제30조의2제1항에 따라 심판청구를 하려는 자는 다음 각 호의 사항을 적은 심판청구서를 급여비용심사기관 또는 같은 법 제89조에 따른 건강보험분쟁조정위원회(이하 “분쟁조정위원회”라 한다)에 제출하여야 한다. 

② 청구인이 심판청구서를 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회 외의 기관에 제출한 경우에는 그 기관은 심판청구서를 지체 없이 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회에 보내야 한다. 

③ 제2항에 따라 심판청구서를 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회에 보낸 기관은 지체 없이 그 사실을 청구인에게 알려야 한다. 

④ 심판청구 기간을 계산할 때에는 제1항에 따른 급여비용심사기관이나 분쟁조정위원회 또는 제2항에 따른 기관에 심판청구서가 제출된 때에 심판청구가 된 것으로 본다. 

① 급여비용심사기관은 제17조의2제1항ㆍ제2항에 따라 심판청구서를 제출받거나 제17조의4제1항에 따라 심판청구서의 사본 또는 부본(副本)을 송부받으면 10일 이내에 심판청구서(제17조의2제1항 또는 제2항의 경우만 해당한다)에 답변서 2부와 제17조제3항에 따른 이의신청결정서 사본을 첨부하여 분쟁조정위원회에 보내야 한다. 

② 제1항에 따른 답변서에는 다음 각 호의 사항이 포함되어야 한다. 

① 분쟁조정위원회는 제17조의2제1항 및 제2항에 따라 심판청구서를 제출받으면 지체 없이 심판청구서의 사본 또는 부본을 급여비용심사기관에 보내야 한다. 

② 분쟁조정위원회는 제17조의3제1항에 따라 급여비용심사기관으로부터 답변서가 제출되면 답변서 부본을 청구인에게 송달하여야 한다. 

① 분쟁조정위원회는 심판청구서가 제출된 날부터 60일 이내에 결정을 하여야 한다. 다만, 부득이한 사정이 있는 경우에는 30일의 범위에서 그 기간을 연장할 수 있다. 

② 제1항 단서에 따라 결정기간을 연장하려면 결정기간이 끝나기 7일 전까지 청구인에게 그 사실을 알려야 한다. 

③ 분쟁조정위원회의 위원장은 심판청구에 대하여 결정을 하였을 때에는 다음 각 호의 사항을 적은 결정서에 서명 또는 기명날인한 후 지체 없이 청구인에게는 결정서의 정본을, 급여비용심사기관에는 그 사본을 각각 보내야 한다. 

① 법 제32조의3제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는 자를 신고하려는 사람은 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수 구청장에게 신고해야 한다. 이 경우 2명 이상이 공동명의로 신고할 때에는 대표자를 지정해야 한다.  <개정 2023. 9. 12 .>

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제1항에 따라 신고를 받으면 그 내용을 확인한 후 포상금 지급 여부를 결정하여 신고인(2명 이상이 공동명의로 신고한 경우에는 제1항 후단에 따른 대표자를 말한다. 이하 이 조에서 같다)에게 통보하여야 한다. 

③ 신고인은 제2항에 따라 포상금 지급 결정을 통보받으면 보건복지부장관이 정하는 바에 따라 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 포상금 지급을 신청하여야 한다. 

④ 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 제3항에 따라 포상금 지급 신청을 받은 날부터 1개월 이내에 신고인에게 별표 4의 포상금 지급 기준에 따른 포상금을 지급하여야 한다. 

⑤ 제1항에 따른 신고를 받은 후에 신고된 내용과 같은 내용의 신고를 한 사람에게는 포상금을 지급하지 아니한다. 

⑥ 제1항부터 제5항까지에서 규정한 사항 외에 포상금의 지급 기준과 방법ㆍ절차 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 성분 또는 효능이 같아 대체 사용이 가능한 약제 중 급여비용이 보다 저렴한 약제를 처방하거나 조제하는 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 방법으로 의료급여 재정 지출을 절감하는 데 이바지한 의료급여기관에 법 제32조의3제2항에 따른 장려금(이하 “장려금”이라 한다)을 지급한다. 

② 장려금은 제1항에 따른 처방 또는 조제로 인하여 의료급여 재정 지출에서 절감된 금액의 100분의 70을 넘지 아니하는 금액으로 한다. 

③ 제1항 및 제2항에서 규정한 사항 외에 장려금의 지급 기준과 방법ㆍ절차 등에 관한 사항은 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 

① 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제33조제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 심사평가원에 위탁한다.  <개정 2019. 8. 27 .>

② 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 법 제33조제2항에 따라 다음 각 호의 업무를 보험공단에 위탁한다.  <개정 2019. 8. 27., 2022. 3. 22 .>