국민건강보험요양급여의기준에관한규칙

①요양급여는 1단계 요양급여와 2단계 요양급여로 구분하며, 가입자 또는 피부양자(이하 “가입자등”이라 한다)는 1단계 요양급여를 받은 후 2단계 요양급여를 받아야 한다. ②제1항의 규정에 의한 1단계 요양급여는 국민건강보험법(이하 “법”이라 한다) 제40조제2항의 규정에 의하여 인정된 종합전문요양기관(이하 “종합전문요양기관”이라 한다)을 제외한 요양기관에서 받는 요양급여(건강진단 또는 건강검진을 포함한다)를 말하며, 2단계 요양급여는 종합전문요양기관에서 받는 요양급여를 말한다. ③제1항 및 제2항의 규정에 불구하고 가입자등이 다음 각호의 1에 해당하는 경우에는 종합전문요양기관에서 1단계 요양급여를 받을 수 있다. 1. 응급의료에관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우 2. 분만의 경우 3. 치과에서 요양급여를 받는 경우 4. 장애인복지법 제29조의 규정에 의한 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌 작업치료ㆍ운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과에서 요양급여를 받는 경우 5. 가정의학과에서 요양급여를 받는 경우 6. 당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우 7. 혈우병환자가 요양급여를 받는 경우 ④가입자등이 종합전문요양기관에서 2단계 요양급여를 받고자 하는 때에는 종합전문요양기관에서의 요양급여가 필요하다는 의사소견이 기재된 건강진단ㆍ건강검진결과서 또는 별지 제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를 건강보험증과 함께 제출하여야 한다. 

①가입자등이 요양기관에 요양급여를 신청하는 때에는 건강보험증을 제출하여야 한다. 이 경우 가입자등이 요양급여를 신청한날(가입자등이 의식불명 등 자신의 귀책사유 없이 건강보험증을 제시하지 못한 경우에는 가입자등임이 확인된 날로 한다)부터 7일(공휴일을 제외한다. 이하 같다)이내에 건강보험증을 제출하는 경우에는 요양급여를 신청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 본다. ②제1항의 규정에 불구하고 가입자등이 건강보험증을 제출하지 못하는 경우에는 가입자등 또는 요양기관은 법 제12조의 규정에 의한 국민건강보험공단(이하 “공단”이라 한다)에 자격확인을 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 자격이 있는지의 여부를 확인하여 이를 별지 제1호서식에 의한 건강보험자격확인통보서에 의하거나 전화 또는 모사전송을 이용하여 지체없이 해당 가입자등 또는 요양기관에 통보하여야 한다. ③제2항의 규정에 의하여 자격확인을 통보받은 경우에는 자격확인을 요청한 때에 건강보험증을 제출한 것으로 본다. ④요양기관은 건강보험증을 제출하지 못하는 가입자등이 손쉽게 공단에 자격확인을 요청할 수 있도록 공단의 전화번호 등을 안내하거나 요양기관의 진료접수창구에 이를 게시하여야 한다. 

①요양기관은 가입자등이 법 제48조제1항ㆍ제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 해당되는 것으로 판단되는 경우에도 요양급여를 실시하되, 지체없이 별지 제2호서식에 의한 급여제한여부조회서에 의하여 공단에 급여제한 여부를 조회하여야 한다. ②제1항의 규정에 의하여 조회를 받은 공단은 7일 이내에 급여의 제한여부를 결정하여 당해 요양기관에 별지 제2호서식에 의한 급여제한여부결정통보서로 회신하여야 하며, 회신을 받은 요양기관은 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 개시한날부터 소급하여 공단의 결정에 따라야 한다. ③제2항의 규정에 불구하고 회신이 있기 전에 요양급여가 종료되거나 회신 없이7일이 경과된 때에는 공단이 당해 요양기관에 대하여 요양급여를 인정한 것으로 본다.다만, 공단이 7일이 경과된 후에 급여제한을 결정하여 회신한 때에는 요양기관은 회신을 받은 날부터 공단의 결정에 따라야 한다. ④공단은 법 제48조제1항ㆍ제2항 또는 법 제53조제2항의 규정에 의하여 요양급여를 제한하여야 함에도 불구하고 제3항의 규정에 의하여 요양급여를 받은 가입자등에 대하여는 법 제52조의 규정에 의하여 부당이득에 해당되는 금액을 징수한다. ⑤요양기관은 법 제48조제2항의 한도를 초과하여 요양급여를 행한 경우에는 그날부터 7일 이내에 별지 제3호서식에 의한 요양급여적용통보서에 의하여 그 사실을 공단에 알려야 한다. 

①공단은 요양급여비용이 청구되어 심사결정된 요양급여일수가 연간 210일 이상인 가입자등이 있는 경우에는 요양급여내역별 요양급여일수와 요양급여일수가 제8조의2의 규정에 의한 요양급여일수의 상한을 초과하는 때에는 그 초과하는 일수에 해당하는 비용을 본인이 전액 부담하여야 한다는 뜻을 그 가입자등에게 통보하여야 한다. ②가입자등은 요양급여일수에 대한 확인을 공단에 요청할 수 있으며, 요청을 받은 공단은 요양급여비용이 청구되어 지급된 요양급여내역별 요양급여일수를 문서ㆍ모사전송 또는 컴퓨터통신 등을 이용하여 지체없이 해당 가입자등에게 통보하여야 한다.[본조신설 2001.12.31] 

①요양기관은 가입자등에 대한 요양급여를 별표 1의 요양급여의 적용기준 및 방법에 의하여 실시하여야 한다. ②제1항의 규정에 의한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항은 의약계ㆍ공단 및 건강보험심사평가원의 의견을 들어 보건복지부장관이 정하여 고시한다. 

①요양기관은 가입자등에게 적절한 요양급여를 행하기 위하여 필요한 경우에는 다른 요양기관에게 요양급여를 의뢰할 수 있다. ②제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰받은 요양기관은 가입자 등의 상태가 호전되었을 때에는 요양급여를 의뢰한 요양기관이나 1단계 요양급여를 담당하는 요양기관으로 가입자등을 회송할 수 있다. ③요양기관이 제1항의 규정에 의하여 요양급여를 의뢰하는 경우에는 별지 제4호서식에 의한 요양급여의뢰서를, 제2항의 규정에 의하여 가입자등을 회송하는 경우에는 별지 제5호서식에 의한 요양급여회송서를 가입자등에게 발급하여야 한다. 이 경우 요양기관은 의뢰 또는 회송받은 요양기관의 요청이 있는 때에는 진료기록의 사본 등 요양급여에 관한 자료를 제공하여야 한다. 

①요양기관이 요양급여를 실시한 때에는 가입자등에게 다음 각호의 구분에 의한 계산서ㆍ영수증을 발급하여야 한다. 다만, 요양기관중 종합병원ㆍ병원ㆍ치과병원ㆍ한방병원 및 요양병원을 제외한 요양기관이 외래진료를 한 경우에는 별지 제12호서식의 간이 외래 진료비계산서ㆍ영수증을 발급할 수 있다. 1. 입원 및 외래진료의 경우(한방의 경우를 제외한다) : 별지 제6호서식 또는 별지 제7호서식의 진료비 계산서ㆍ영수증 2. 한방입원 및 한방외래진료의 경우 : 별지 제8호서식 또는 별지 제9호서식의 한방진료비 계산서ㆍ영수증 3. 약국 및 한국희귀의약품센터의 경우 : 별지 제10호서식 또는 별지 제11호서식의 약제비 계산서ㆍ영수증 ②요양기관은 가입자등이 소득세법 제52조제1항제3호의 규정에 의한 의료비공제를 받기 위하여 당해 연도의 진료비 또는 약제비 납입내역의 확인을 요청한 경우에는 별지 제12호의2서식의 진료비(약제비) 납입확인서를 발급하여야 한다. &lt;신설 2003.11.10&gt; ③요양기관은 가입자등이 제1항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증에 대하여 세부산정내역을 요구하는 경우에는 이를 제공하여야 한다. 다만, 가입자등이 제8조제3항의 규정에 의하여 질병군별로 하나의 포괄적인 행위로 고시된 요양급여를 받은 경우에는 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상과 국민건강보험법시행규칙(이하 “규칙”이라 한다) 별표 5 제1호 자목 본문의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목에 한하여 세부내역을 제공하여야 한다. &lt;개정 2001.12.31, 2002.10.24, 2003.11.10&gt; ④요양기관이 요양급여를 행한 경우에는 제1항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증 부본을 당해 요양급여가 종료된 날부터 5년간 보존하여야 한다. 다만, 요양기관이 별지 제13호서식에 의한 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 계산서ㆍ영수증 부본에 갈음한다. &lt;개정 2001.12.31, 2002.10.24, 2003.11.10&gt; ⑤제4항의 규정에 의한 계산서ㆍ영수증 부본 및 본인부담금수납대장은 전자서명법에 의한 공인전자서명이 기재된 전자문서로 작성ㆍ보존할 수 있다. &lt;신설 2003.11.10&gt;  <개정 2003.11.10, 2004.3.3 0>

①법 제39조제2항의 규정에 의한 요양급여의 범위(이하 “요양급여대상”이라 한다)는 법 제39조제1항 각호의 규정에 의한 요양급여중 제9조의 규정에 의한 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다. ②보건복지부장관은 제1항의 규정에 의한 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 법 제39조제1항 각호에 규정된 요양급여행위(이하 “행위”라 한다), 약제 및 치료재료(법 제39조제1항제2호의 규정에 의하여 지급되는 약제 및 치료재료를 말한다. 이하 같다)로 구분하여 고시한다. 다만, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 요양기관의 진료에 대하여는 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 1회 방문에 따른 행위로 정하여 고시할 수 있다. ③보건복지부장관은 제2항의 규정에 불구하고 국민건강보험법시행령(이하 “영”이라 한다) 별표 2 제2호의 규정에 의하여 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병군에 대한 입원진료의 경우에는 해당 질병군별로 별표 2 제6호의 규정에 의한 비급여대상, 규칙 별표 5 제1호 사목중 이송처치료 및 동호 아목(1)의 규정에 의한 요양급여비용의 본인부담항목을 제외한 모든 행위ㆍ약제 및 치료재료를 묶어 하나의 포괄적인 행위로 정하여 고시할 수 있다. &lt;개정 2001.12.31&gt; ④보건복지부장관은 제2항 및 제3항의 규정에 의하여 요양급여대상을 고시함에 있어 행위 또는 하나의 포괄적인 행위의 경우에는 영 제24조제2항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수를 함께 정하여 고시하여야 한다.  <개정 2001. 12. 31 .>

①가입자등이 공단의 부담으로 요양급여를 받을 수 있는 일수(이하 “상한일수”라 한다)는 연간 365일(윤년의 경우 366일)로 한다. 이 경우 요양급여일수가 아직 365일에 이르지는 아니하였으나, 요양급여의 상한일수를 초과할 것이 예상되는 중대한 수술 또는 장기간의 투약 등의 특별한 요양급여에 대비하기 위하여 가입자등이 요양급여일수의 산정에 포함하지 아니하기를 원하는 기간에 받은 요양급여의 비용중 공단이 부담하여야 할 비용을 본인이 부담한 경우에는 당해 요양급여일수를 상한일수의 산정에 포함하지 아니한다. ②제1항의 규정에 불구하고 공단이 부담하는 요양급여비용이 보건복지부장관이 정하여 고시하는 금액 미만인 자에 대하여는 그 금액에 달할 때까지 상한일수를 연장한다. ③제1항 전단의 규정에 불구하고 가입자등이 장기간의 입원 또는 복합적인 투약 등 상한일수를 초과하여 불가피하게 요양급여를 받아야 할 사유가 발생한 경우에는 의사의 소견서 등을 첨부하여 공단에 상한일수의 연장승인을 신청할 수 있다. 이 경우 승인의 요건 및 절차 등에 대한 세부사항은 보건복지부장관이 정한다. &lt;신설 2002.10.24&gt;[본조신설 2001.12.31]  <개정 2002. 10. 24 .>

①요양급여일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수, 투약없이 외래로 요양급여를 받는 경우의 요양급여일수 및 제5호의 규정에 의한 경구약제만을 투여받는 경우의 요양급여일수를 합하여 산정한다. 다만, 다음 각호의 요양급여일수를 제외하되, 제3호의 규정에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는 각각의 질환에 대한 요양급여일수 또는 제4호의 규정에 의한 요양급여일수는 365일을 초과하여 제외할 수 없다. 1. 입원중 입원한 요양기관에서 투약받는 경우 입원기간중 투약일수 2. 동일 처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수 3. 고혈압성질환, 당뇨병, 정신 및 행동장애(간질 포함), 호흡기결핵, 심장질환 등 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질환중 2 이상의 질환에 대하여 중복하여 요양급여를 받는 경우에는 요양급여일수가 가장 많은 하나의 질환을 제외한 나머지 질환에 대한 요양급여일수. 이 경우 질환의 범위 등 필요한 사항은 보건복지부장관이 정한다. 4. 제3호의 규정에 의한 질환으로 요양급여를 받는 중에 다른 질환으로 요양급여를 받는 경우 그 질환에 대한 요양급여일수 5. 혈액투석 또는 복막투석을 받고 있는 만성신부전증환자와 장기이식을 받은 환자가 보건복지부장관이 정하여 고시하는 필수적인 경구약제를 투여받는 경우 그 투약일수 ②요양급여일수는 요양급여를 받는 날짜의 순서에 따라 산정한다.[본조신설 2001.12.31]  <개정 2002. 10. 24 .>

①법 제39조제3항의 규정에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항(이하 “비급여대상”이라 한다)은 별표 2와 같다. ②삭제  <2001. 12. 31 .>

①요양기관, 의약관련 단체, 약제ㆍ치료재료의 제조ㆍ수입업자(이하 “결정신청자”라 한다)는 제8조제2항의 규정에 의한 요양급여대상 또는 제9조제1항의 규정에 의한 비급여대상으로 결정되지 아니한 새로운 행위ㆍ약제 및 치료재료(이하 “신의료기술등”이라 한다)에 대하여는 다음 각호에 규정된 날부터 30일 이내에 요양급여대상 여부의 결정을 보건복지부장관에게 신청하여야 한다. 1. 행위의 경우에는 가입자등에게 최초로 실시한 날 2. 약제 및 치료재료의 경우에는 식품의약품안전청장으로부터 품목허가를 받거나 품목신고를 한 날. 다만, 식품의약품안전청장의 품목허가 또는 품목신고의 대상이 아닌 치료재료의 경우에는 당해 치료재료를 최초로 사용한 날을 말한다. ②제1항의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하고자 하는 자는 다음 각호의 구분에 의한 결정신청서에 해당 각목의 서류를 첨부하여 보건복지부장관에게 제출하여야 한다. &lt;개정 2001.12.31&gt; 1. 행위의 경우 : 별지 제14호서식에 의한 요양급여행위결정신청서 가. 신청행위에 대한 관련학회 또는 관련단체의 의견서나 의료법 제54조의2의 규정에 의한 중앙의료심사조정위원회의 심의관련자료 나. 상대가치점수의 산출근거 및 내역에 관한 자료 다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사 행위와의 장ㆍ단점, 상대가치 점수의 비교 등을 포함한다) 라. 국내외의 실시현황에 관한 자료(최초실시연도ㆍ실시기관명 및 실시건수 등을 포함한다) 마. 소요장비ㆍ소요재료ㆍ약제의 제조(수입)허가(신고)관련 자료 바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 2. 약제의 경우: 별지 제15호서식에 의한 약제결정신청서 가. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본 나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 다. 비용효과에 대한 자료(동일 또는 유사 약제와의 장ㆍ단점 및 판매가의 비교 등을 포함한다) 라. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도ㆍ사용기관명 및 사용건수 등을 포함한다) 마. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 3. 치료재료의 경우: 별지 제16호서식에 의한 치료재료결정신청서 가. 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본 나. 판매예정가 산출근거 및 내역에 관한 자료 다. 비용효과에 관한 자료(동일 또는 유사목적의 치료재료와의 장ㆍ단점, 판매가의 비교 등을 포함한다) 라. 국내외의 사용현황에 관한 자료(최초사용연도ㆍ사용기관명 및 사용건수 등을 포함한다) 마. 구성 및 부품내역에 관한 자료 및 제품설명서 바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료 ③보건복지부장관은 요양기관이 정당한 사유없이 신의료기술등에 대하여 제1항의 규정에 위반하여 요양급여대상 여부의 결정을 신청하지 아니하고 가입자등에게 실시 또는 사용한 후 그 비용을 부담시킨 신의료기술등이 요양급여대상으로 확인된 경우에는 법 제85조제1항제1호의 규정에 의하여 당해 요양기관의 업무정지를 명하거나 동조제2항의 규정에 의한 과징금처분을 하여야 한다. &lt;개정 2001.12.31&gt;  <개정 2001.12.3 1>

①제10조의 규정에 의하여 요양급여대상 여부의 결정신청을 받은 보건복지부장관은 정당한 사유가 없는 한 결정신청일부터 150일 이내에 법 제4조의 규정에 의한 건강보험심의조정위원회(이하 “심의조정위원회”라 한다)의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상에의 해당여부를 결정하여 고시하여야 한다. 이 경우 요양급여대상으로 결정한 신의료기술등에 대하여는 영 제24조제2항 또는 동조제3항의 규정에 의한 요양급여의 상대가치점수 또는 약제ㆍ치료재료의 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. ②보건복지부장관은 신의료기술등의 경제성 및 급여의 적정성에 대하여 제3항의 규정에 의한 전문평가위원회의 평가를 거쳐, 신의료기술등의 요양급여대상 여부를 결정한다. &lt;개정 2001.12.31&gt; ③제2항의 규정에 의한 신의료기술등에 대한 평가를 효율적으로 수행하기 위하여 건강보험심사평가원에 행위ㆍ약제 및 치료재료별로 전문평가위원회를 둔다. &lt;개정 2001.12.31&gt; ④제1항의 규정에 의하여 신의료기술등이 요양급여대상으로 결정되어 고시된 경우에 제10조제1항의 규정에 의한 신청기간 내에 신청하지 아니한 요양기관에 대하여는 제10조제1항 각호의 1에 해당하는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. &lt;개정 2001.12.31&gt; ⑤삭제 &lt;2001.12.31&gt;  <개정 2001.12.3 1>

①결정신청자 또는 가입자등은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상의 조정을 보건복지부장관이 정하여 고시하는 바에 따라 보건복지부장관에게 신청할 수 있다. ②제1항의 규정에 의하여 조정신청을 받은 보건복지부장관은 심의조정위원회의 심의를 거쳐 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상을 조정하여 고시할 수 있다. &lt;개정 2001.12.31&gt; ③삭제 &lt;2001.12.31&gt;  <개정 2001. 12. 31 .>

①보건복지부장관은 신의료기술등의 요양급여대상여부에 관한 결정신청이 없는 경우에도 신의료기술등을 알게 된 때에는 직권으로 심의조정위원회의 심의를 거쳐 요양급여대상 또는 비급여대상으로 결정하여 고시할 수 있으며, 요양급여대상으로 결정한 경우에는 상대가치점수 또는 상한금액을 함께 정하여 고시하여야 한다. 이 경우 결정ㆍ고시된 요양급여대상은 제10조제1항 각호의 1에 해당되는 날부터 소급하여 요양급여대상으로 적용한다. ②보건복지부장관은 이미 고시된 요양급여대상의 상대가치점수ㆍ상한금액, 요양급여대상ㆍ비급여대상에 대하여는 심의조정위원회의 심의를 거쳐 조정하여 고시할 수 있다. &lt;개정 2001.12.31&gt;  <개정 2001. 12. 31 .>