서울고등법원 2009. 8. 27. 선고 2008나89189 판결
서울고등법원 2009. 8. 27. 선고 2008나89189 판결
판시사항
[1] 국민건강보험공단이 의료기관의 과잉 원외처방을 이유로
또는
에 근거하여 의료기관으로부터 약제비용에 상당하는 금액을 징수한 처분의 효력(=당연무효)
[2] 요양기관이 요양급여기준에 위배되는 원외처방을 한 경우, 국민건강보험공단에
대하여 불법행위가 성립하는지 여부(원칙적 적극)
[3] 의료기관이 요양급여기준에 위배되는 원외처방을 하였음을 이유로
국민건강보험공단이 약제비 상당의 요양급여비용을 의료기관으로부터 징수한 사안에서, 그 징수처분은 당연무효이므로 의료기관은
공단에 대하여 부당이득반환채권을 가지게 되나, 요양급여기준에 위배되는 원외처방을 한 의료기관으로서는 공단에 대하여
불법행위에 기한 손해배상책임을 부담하므로, 공단은 의료기관의 부당이득반환청구에 대하여 위 손해배상채권으로 상계할 수
있다고 한 사례
판결요지
[1]
에 의한 부당이득의 징수 대상자는 사위 기타 부당한 방법으로 ‘보험급여비용을 받은 요양기관’인바, 설령 의료기관이 과잉
원외처방을 함으로써 국민건강보험공단의 비용지출을 증가시켰다고 하더라도 그로 인하여 공단으로부터 약제비 상당의
보험급여비용을 받은 요양기관은 약국 등 제3자이지 의료기관이 아니고, 과잉 원외처방과 관련하여 약국 등 보험급여비용을
받은 요양기관이 스스로 사위 기타 부당한 방법으로 급여비용을 받은 것도 아니므로, 의료기관은 물론이고 약국 등 보험급여를
받은 자 역시 위 조항에 근거한 징수의무를 부담한다고 볼 수 없다. 나아가 의료기관이 과잉 원외처방을 하였다는 것만으로
허위의 진단을 한 것으로 볼 수 없어
에 따라 보험급여를 받은 자와 연대하여 징수의무를 부담한다고 볼 수도 없다. 따라서 공단이
또는
에 근거하여 의료기관으로부터 위 약제비용에 상당하는 금액을 징수한 처분은 법률상 근거가 없을 뿐만 아니라 그 하자가
중대하고 명백하여 당연무효이다.
[2] 국민건강보험법은 보험급여의 기준을 법으로 정하여 건강보험제도 자체의 목적을 위하여 설정된 일정한 범위 내에서만
건강보험 요양급여를 인정하고 요양급여의 범위나 방법에 대한 판단에 있어 의료기관의 재량권을 제한하고 있고, 요양급여기준은
법이 요양급여의 기준을 법정하도록 한 것과 마찬가지로 불필요한 요양급여를 방지하고 요양급여와 비용의 합리성을 확보하여
한정된 건강보험재정으로 최대한의 건강보험 혜택을 부여하고자 하는 것인바, 결국 위 요양급여기준은
의 위임에 따른 것으로 법률상 위임근거가 있는 법규명령이고 강행규정으로서의 성질을 가진다. 따라서 요양기관이
요양급여기준에 정한 바에 따르지 아니하고 임의로 이에 어긋나는 원외처방을 하는 것은, 그것이 환자에 대한 최선의 진료를
위하여 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당한다는 등의 특별한 사정이 없는 한, 일응 위법성이
인정된다.
[3] 의료기관이 요양급여기준에 위배되는 원외처방을 하였음을 이유로
국민건강보험공단이 약국에게 지급한 약제비 상당의 요양급여비용을 의료기관으로부터 징수한 사안에서, 그 징수처분은
당연무효이므로 의료기관은 공단에 대하여 부당이득반환채권을 가지게 되나, 요양급여기준에 위배되는 원외처방을 한
의료기관으로서는 공단에 대하여 불법행위에 기한 손해배상책임을 부담하므로, 공단은 의료기관의 부당이득반환청구에 대하여 위
손해배상채권으로 상계할 수 있다고 한 사례.
참조조문
[1]
제1항
,
[2]
제2항
,
요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항
,
,
,
[3]
제2항
,
,
요양급여의 기준에 관한 규칙 제5조 제1항
,
,
,
,
,
전문
